3月11日，《新英格兰医学杂志》在线发表了ProtectT试验随访15年的结果，该研究比较了接受不同疗法的局限性前列腺癌患者的长期预后，具体内容就和小编一起来看看吧。 1999—2009年间，英国9个中心8万多例经前列腺特异性抗原（PSA）检测诊断为前列腺的患者参与了前列腺癌检测和治疗（ProtectT）试验，其中1643例局限性前列腺癌患者接受了随机分组，分别接受主动监测（545例）、前列腺切除术或放疗（图1）。患者诊断时的中位年龄为62岁（范围：50~69岁），中位PSA水平为4.6ng/ml。目前该试验的中位随访时间为15年，研究者对三组患者治疗的相对效果和患者的全因死亡、转移、疾病进展和启动长期雄激素剥夺治疗情况进行了评估。 图1. 15年随访意向治疗分析的入选流程和结局 研究开始的第一年，每3个月测量一次PSA水平，此后每6~12个月测量一次。患者根据分组进行年度评估。主要研究终点是由独立死因委员会判定的前列腺癌死亡，次要研究终点是全因死亡、转移（经影像学证实或PSA≥100ng/ml证实）、临床进展和启动长期雄激素剥夺治疗。 在中位随访15年期间，1643例患者中有1610例（98%）完成随访。 主要结局 中位随访15年后，45例（2.7%）患者死于前列腺癌：主动监测组17例(3.1%)，前列腺切除术组12例(2.2%)，放疗组16例(2.9%)（图2A）。3组间前列腺癌死亡率无显著性差异（P=0.53）。无论试验分组如何，患者的前列腺癌特异性生存率均约为97%。 全因死亡 共356例（21.7%）患者发生全因死亡，在三组之间的分布相似。318例死亡数据可获及的患者中，101例（31.8%）死于心血管或呼吸系统疾病，164例（51.6%）死于其他癌症。 转移、雄激素剥夺治疗和疾病进展 104例患者（6.3%）确认转移，51例（9.4%）患者来自主动监测组，26例（4.7%）患者来自前列腺切除术组，27例（5.0%）患者来自放疗组（图2B）。区域淋巴结转移的患者差异最为明显：主动监测组为14例（2.6%），根治性治疗（前列腺切除术或放疗）为组4例（＜1%）。151例患者（9.2%）接受长期雄激素剥夺治疗，其中主动监测组69例（12.7%），前列腺切除组40例（7.2%），放疗组42例（7.7%）。259例（15.8%）患者发生局部进展，其中主动监测组141例（25.9%），前列腺切除术组58例（10.5%），放疗组60例（11.0%）。 图2. 前列腺癌特异性存活和无转移存活情况 治疗方式改变 中位随访15年时，放射治疗组504例患者（92.5%）和前列腺切除术组500例患者（90.4%）接受了根治性治疗。主动监测组中位随访10年时有291例（54.8%）患者接受根治性治疗，至随访15年时上升至333例（61.1%）。随访结束时，主动监测组133例（24.4%）既没有接受根治性治疗，也没有开始雄激素剥夺治疗的患者存活。 亚组分析 三组患者因前列腺癌死亡的相对风险因确诊时的年龄而异。65岁以下的患者中，接受主动监测或前列腺切除术的患者死于前列腺癌的风险低于接受放疗的患者；65岁以上的患者中，接受前列腺切除术或放疗的患者死于前列腺癌的风险低于接受主动监测的患者。而PSA水平、临床分期、Gleason分级、肿瘤长径或风险分层不影响三组患者的治疗效果。 探索性分析 主动监测组10年转移性疾病的发生率较高，但并未对15年前列腺癌特异性死亡率产生影响。在10年时诊断为转移性疾病的40例患者中，主动监测组的前列腺癌死亡风险低于前列腺切除术组和放疗组。 15年的随访结果表明，无论采取何种治疗方法，局限性前列腺患者的长期生存率均较高。与主动治疗相比，根治性治疗（前列腺切除术或化疗）虽然让转移、局部进展和进行长期雄激素剥夺治疗患者的比例下降了近50%，然而这些减少并没有转化为15年随访时的生存获益。因此，考虑到早期根治性治疗相关的不良反应，采取更加积极的治疗手段可能会导致弊大于利。临床医生可以通过权衡治疗对患者的泌尿系统、肠道和性功能的长期和短期影响以及疾病进展的风险以避免过度治疗。在试验随访过程中，主动监测组接受根治性治疗的比例逐年增加，约30%的患者在3年内接受前列腺切除术或放疗，10年时增加到55%，15年时增加到61%。而早期改变治疗方法的决定通常是在没有进展根据下做出的，这可能反映了医生或者患者的焦虑。 经过15年随访，无论采用哪种治疗方法，前列腺癌特异性死亡率均较低。与主动监测相比，根治性治疗可以降低疾病进展风险，但并不能降低前列腺癌死亡率。因此，治疗方法的选择需权衡局限性前列腺癌不同疗法的利弊。 【参考文献】 Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer [published online ahead of print, 2023 Mar 11]. N Engl J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2214122 doi:10.1056/NEJMoa2214122
